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A hipertensão arterial sistémica configura-se hoje como um problema de saúde pública mundial, sendo a taxa de prevalência em Portugal de 26,9%. De acordo com a sua etiologia classifica-se em hipertensão arterial sistémica primária ou secundária. Em cerca de 90% dos casos, não é possível estabelecer uma causa e por isso a hipertensão arterial sistémica denomina-se primária. Nos restantes 5% a 10%, pode ser identificada uma causa secundária, potencialmente tratável. Para que o estudo da hipertensão arterial sistémica secundária seja custo-eficaz, torna-se essencial perceber quais os doentes a investigar, com que meios, e qual a melhor estratégia a adotar. As principais causas apontadas como responsáveis pela hipertensão arterial sistémica secundária são: patologia renal; endócrina; vascular e síndrome da apneia obstrutiva do sono. Entre estas, algumas são consensuais e outras mais controversas na literatura. A este propósito apresentamos dois casos de hipertensão arterial sistémica, cuja etiologia potencialmente secundária ainda é foco de debate.

Introduction: The incidence of cardiac implantable electronic device infections has increased significantly over the years and they are associated with significant morbidity and mortality. The epidemiology in the Central region of Portugal is not known. Objective: To characterize cardiac implantable electronic device infections through a retrospective study of 3158 patients admitted to our center between January 2008 and September 2014 and to review the subject in the light of the current state of the art. Results: The infection rate was 1.48% (pacemakers 1.21%, cardiac defibrillator/resynchronization devices 5.40%). The study population consisted of 47 patients with a mean age of 65±19 years, predominantly male (72.3%). Infections were mainly of pacemakers, the main device implanted in our population (n=2954), and most occurred late after first implantation. Clinically, most patients presented with fever and local inflammation. Blood cultures identified mainly Gram-positive microorganisms. Empiric antibiotic therapy with vancomycin was instituted in all patients, associated with gentamicin in 57%. The device was extracted in the majority of cases (72%). During follow-up (32±22 months) eight patients died (17%), seven of cardiovascular cause (15%), and seven were readmitted with device infection (15%). Conclusions: Our rate of infection was low, similar to other published series, with a higher rate in cardiac defibrillator/resynchronization devices. After standard treatment with antibiotic therapy and device extraction, the prognosis was good. Resumo: Introdução: O número de infeções associadas com dispositivos cardíacos tem aumentado exponencialmente ao longo dos anos. Estas infeções associam-se a elevada morbimortalidade. A sua epidemiologia na região centro do país não é conhecida. Objetivo e métodos: Pretende-se caracterizar a nossa população de doentes com infeções de dispositivo através dum estudo retrospetivo, incluindo 3158 doentes consecutivos que implantaram dispositivos no nosso centro, entre janeiro de 2008 e setembro de 2014, e realizar uma revisão do tema à luz do estado da arte. Resultados: A taxa de infeção na nossa população foi de 1,48% (pacemakers 1,21%, desfibrilhadores e dispositivos de ressincronização 5,40%). A população inicial era constituída por 47 doentes. Tinham idade média de 65 ± 19 anos e predomínio do género masculino (72,3%). Foram predominantemente infeções em pacemakers, após primeira implantação e com surgimento tardio. A apresentação clínica foi variada, apresentando-se a maioria com febre e alterações inflamatórias locais. Identificaram-se nas hemoculturas, predominantemente, microrganismos gram positivos. A antibioterapia empírica inicial realizada foi vancomicina associada a gentamicina em 57% dos casos; extração do dispositivo foi realizada em 72%. Durante o seguimento (32 ± 22 meses) morreram oito doentes (17%), sete dos quais de causa cardiovascular (15%) e verificaram-se sete reinternamentos por reinfeção (15%). Conclusão: A taxa de infeção é baixa e semelhante a outras séries, sendo superior em desfibrilhadores e dispositivos de ressincronização. Após a admissão inicial para tratamento antibiótico ± extração, o prognóstico foi bastante favorável. Keywords: Cardiac device, Pacemaker, Cardiac defibrillator, Resynchronization device, Endocarditis, Palavras-chave: Dispositivos cardíacos, Pacemakers, Cardiodesfibrilhador implantáveis, Dispositivos de ressincronização, Endocardite infeciosa

Resumo: Introdução: O número de infeções associadas com dispositivos cardíacos tem aumentado exponencialmente ao longo dos anos. Estas infeções associam‐se a elevada morbimortalidade. A sua epidemiologia na região centro do país não é conhecida. Objetivo e métodos: Pretende‐se caracterizar a nossa população de doentes com infeções de dispositivo através dum estudo retrospetivo, incluindo 3158 doentes consecutivos que implantaram dispositivos no nosso centro, entre janeiro de 2008 e setembro de 2014, e realizar uma revisão do tema à luz do estado da arte. Resultados: A taxa de infeção na nossa população foi de 1,48% (pacemakers 1,21%, desfibrilhadores e dispositivos de ressincronização 5,40%). A população inicial era constituída por 47 doentes. Tinham idade média de 65 ± 19 anos e predomínio do género masculino (72,3%). Foram predominantemente infeções em pacemakers, após primeira implantação e com surgimento tardio. A apresentação clínica foi variada, apresentando‐se a maioria com febre e alterações inflamatórias locais. Identificaram‐se nas hemoculturas, predominantemente, microrganismos gram positivos. A antibioterapia empírica inicial realizada foi vancomicina associada a gentamicina em 57% dos casos; extração do dispositivo foi realizada em 72%. Durante o seguimento (32 ± 22 meses) morreram oito doentes (17%), sete dos quais de causa cardiovascular (15%) e verificaram‐se sete reinternamentos por reinfeção (15%). Conclusão: A taxa de infeção é baixa e semelhante a outras séries, sendo superior em desfibrilhadores e dispositivos de ressincronização. Após a admissão inicial para tratamento antibiótico ± extração, o prognóstico foi bastante favorável. Abstract: Introduction: The incidence of cardiac implantable electronic device infections has increased significantly over the years and they are associated with significant morbidity and mortality. The epidemiology in the Central region of Portugal is not known. Objective and methods: To characterize cardiac implantable electronic device infections through a retrospective study of 3158 patients admitted to our center between January 2008 and September 2014 and to review the subject in the light of the current state of the art. Results: The infection rate was 1.48% (pacemakers 1.21%, cardiac defibrillator/resynchronization devices 5.40%). The study population consisted of 47 patients with a mean age of 65±19 years, predominantly male (72.3%). Infections were mainly of pacemakers, the main device implanted in our population (n=2954), and most occurred late after first implantation. Clinically, most patients presented with fever and local inflammation. Blood cultures identified mainly Gram‐positive microorganisms. Empiric antibiotic therapy with vancomycin was instituted in all patients, associated with gentamicin in 57%. The device was extracted in the majority of cases (72%). During follow‐up (32±22 months) eight patients died (17%), seven of cardiovascular cause (15%), and seven were readmitted with device infection (15%). Conclusions: Our rate of infection was low, similar to other published series, with a higher rate in cardiac defibrillator/resynchronization devices. After standard treatment with antibiotic therapy and device extraction, the prognosis was good. Palavras‐chave: Dispositivos cardíacos, Pacemakers, Cardiodesfibrilhador implantáveis, Dispositivos de ressincronização, Endocardite infeciosa, Keywords: Cardiac device, Pacemakers, Cardiac defibrillator, Resynchronization device, Endocarditis

Background: Cardiac remodeling depends on the intensity, duration, and training method. Objective: To evaluate if the training performed in a Portuguese military special operations troop increases cardiac remodeling in a sample of young individuals who previously practiced competitive sports. Methods: A prospective study involving 76 military candidates for military special operations, 45 of whom previously practiced at competitive level (> 10 hours per week). Of these military athletes, only 17 successfully completed the course. The evaluation was performed at 6 months intervals and included a complete clinical history, physical examination, vital signs, anthropometric data and echocardiographic evaluation. Statistical significance was considered when p < 0.05, with a 95% confidence interval. Results: At the end of the course, there was a decrease in the percentage of fat mass (19.1 ± 3.3% vs. 13.1 ± 3.5%; p < 0.01), an increase in the percentage of lean mass (41.3 ± 2.1% vs. 44.4 ± 1.8%; p < 0.01), and decreased systolic and diastolic blood pressure and heart rate. Regarding cardiac remodeling, there was an increase in left ventricular diastolic diameter (49.7 ± 3.2 mm vs. 52.8 ± 3.4 mm; p < 0.01), an increase trend in left atrial volume (27.3 ± 4.5 mL/ m2 vs. 28.2 ± 4.1 mL/m2; p = 0.07) and increased left ventricular mass (93.1 ± 7.7 g/m2 vs. 100.2 ± 11.4 g/m2; p < 0.01). Functional variables also changed, with an increase in S' (15 (13-16) cm/s vs. 17 (16-18) cm/s; p < 0,01) and a decrease in left ventricular ejection fraction (60 ± 6% vs. 54 ± 6%; p < 0.01). Conclusion: Intense military physical training resulted in additional cardiac remodeling in athletes of competitive level, both structural and functional. (Int J Cardiovasc Sci. 2018; [online].ahead print, PP.0-0) Resumo Fundamento: A remodelagem cardíaca depende da intensidade, da duraçao e do método de treinamento. Objetivo: Avaliar se o treinamento realizado em uma tropa especial portuguesa incrementa a remodelagem cardíaca em uma amostra de jovens que previamente praticavam esporte de competiçao. Métodos: Estudo prospectivo que incluiu 76 militares candidatos a tropas especiais, 45 dos quais praticavam previamente exercício físico de nível competitivo (> 10 horas por semana). Destes militares atletas, apenas 17 concluíram com sucesso o curso. A avaliaçao foi realizada com 6 meses de intervalo e incluiu história clínica completa, exame físico, sinais vitais, dados antropométricos e avaliaçao ecocardiográfica. Considerou-se significância estatística quando p < 0,05, com intervalo de confiança de 95%. Resultados: No final do curso, verificaram-se diminuição da porcentagem de massa gorda (19,1 ± 3,3% vs. 13,1 ± 3,5%; p < 0,01), aumento da porcentagem de massa muscular (41,3 ± 2,1% vs. 44,4 ± 1,8%; p < 0,01), e diminuição da pressão arterial sistólica, diastólica e frequência cardíaca. Em relação à remodelagem cardíaca, verificaram-se aumento do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (49,7 ± 3,2 mm vs. 52,8 ± 3,4 mm; p < 0,01), aumento tendencial do volume do átrio esquerdo (27,3 ± 4,5 mL/m2 vs. 28,2 ± 4,1 mL/m2; p = 0,07) e aumento da massa do ventrículo esquerdo (93,1 ± 7,7 g/m2 vs. 100,2 ± 11,4 g/m2; p < 0,01). As variáveis funcionais também sofreram alterações, com aumento do S' (15 (13-16) cm/s vs. 17 (16-18) cm/s; p < 0,01) e diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (60 ± 6% vs. 54 ± 6%; p < 0,01). Conclusão: O treinamento físico militar intenso provocou remodelagem cardíaca adicional em atletas de nível competitivo, tanto estrutural como funcional. (Int J Cardiovasc Sci. 2018; [online].ahead print, PP.0-0)

Resumo: Introdução: A remodelagem cardíaca induzida pelo exercício físico é frequente em atletas. Esta adaptação manifesta‐se a nível estrutural com o aumento das dimensões e massa cardíacas. Os militares também são sujeitos a exercício físico intenso, com especificidades distintas. Objetivo: Comparar a remodelagem cardíaca induzida pelo exercício físico em atletas de competição e pelo treino militar em militares a frequentar um curso de forças especiais. Metodologia: Estudámos 17 militares (género masculino e caucasianos, idade média 21 ± 3 anos) que ingressaram no curso de Comandos e 17 basquetebolistas (47,3% do género masculino, 64,7% caucasianos, idade média 21 ± 3 anos). A avaliação incluiu um ecocardiograma transtorácico com análise da mecânica miocárdica. Esta avaliação foi realizada no início e no final do curso militar e da época desportiva, respetivamente. Resultados: A remodelagem cardíaca teve características distintas: os militares apresentaram um padrão predominantemente excêntrico, com aumento das dimensões do ventrículo esquerdo (49,7 ± 3,2 versus 52,8 ± 3,4 mm; p

Introducao A miocardite eosinofilica e uma doenca rara e potencialmente letal, que se caracteriza pela infiltracao do miocardio por eosinofilos. A associacao entre a eosinofilia e a lesao miocardica esta bem estabelecida, podendo apresentar diversas etiologias, desde hipersensibilidade e doencas autoimunes ate neoplasias e infecoes., Em alguns casos a etiologia permanece desconhecida, denominando-se sindrome hipereosinofilica idiopatica. As manifestacoes clinicas apresentam um amplo espectro, desde sintomatologia leve ate sintomas graves como dor retroesternal, perturbacoes do ritmo, e morte subita., O diagnostico [...]

Introduction: Exercise-induced cardiac remodeling is frequent in athletes. This adaptation is structurally manifested by an increase in cardiac dimensions and mass. Soldiers are also subject to intense physical exercise, although with different characteristics. Objective: To compare exercise-induced cardiac remodeling in competitive athletes and in soldiers on a special forces training course. Methods: We studied 17 soldiers (all male and Caucasian, mean age 21±3 years) who completed a special forces course and 17 basketball players (47.3% male, 64.7% Caucasian, mean age 21±3 years). Assessment included a transthoracic echocardiogram and analysis of myocardial mechanics. This assessment was performed at the beginning and end of the military course and the sports season, respectively. Results: Cardiac remodeling was observed in both groups. The soldiers presented a predominantly eccentric pattern, with increased left ventricular (LV) size (49.7±3.2 vs. 52.8±3.4 mm; p

Resumo: Os autores apresentam um caso de amiloidose sistémica com envolvimento cardíaco e discutem a importância de um elevado índice de suspeição para o diagnóstico, os meios de diagnóstico e as opções terapêuticas à luz do conhecimento atual. Homem de 78 anos, com antecedentes de doença renal crónica e fibrilhação auricular, admitido por insuficiência cardíaca aguda de etiologia desconhecida. O ecocardiograma transtorácico mostrou ventrículo esquerdo não dilatado, com compromisso severo da função sistólica global com overlap fenotípico de miocardiopatia hipertrófica e restritiva. Após estudo complementar alargado, o diagnóstico definitivo de amiloidose foi obtido por biópsia da gordura abdominal. Abstract: The authors present a case of systemic amyloidosis with cardiac involvement. We discuss the need for a high level of suspicion to establish a diagnosis, diagnostic techniques and treatment options. Our patient was a 78‐year‐old man with chronic renal disease and atrial fibrillation admitted with acute decompensated heart failure of unknown cause. The transthoracic echocardiogram revealed severely impaired left ventricular function with phenotypic overlap between hypertrophic and restrictive cardiomyopathy. After an extensive diagnostic workup, which included an abdominal fat pad biopsy, the final diagnosis was amyloidosis. Palavras‐chave: Amiloidose, Miocardiopatia hipertrófica, Miocardiopatia restritiva, Insuficiência cardíaca, Keywords: Amyloidosis, Hypertrophic cardiomyopathy, Restrictive cardiomyopathy, Heart failure

Hypertension complicates 6–8% of pregnancies and includes the following four conditions: hypertension preceding pregnancy or documented before the 20th week of gestation; pre-eclampsia (PE)/eclampsia; chronic hypertension with superimposed pre-eclampsia; and gestational hypertension. The latter is defined as a significant rise in blood pressure after the 20th week of pregnancy in previously normotensive women, to over 140/90 mmHg. When blood pressure remains above 160/110 mmHg, it is considered severe. PE is defined as the presence of proteinuria (≥300 mg/24 hours) in pregnant women with hypertension. The hypertensive syndromes of pregnancy are among the leading causes of maternal and fetal morbidity and mortality and anti-hypertensive treatment is part of the therapeutic arsenal used to prevent serious complications. Although the role of utero-placental insufficiency due to deficient migration of trophoblasts to the spiral arteries is universally accepted, the pathophysiology of PE remains largely unknown and is the subject of debate. No effective ways of predicting or preventing PE have been found, which highlights the need for further research in this field. This review aims primarily to evaluate recent advances in our understanding of the pathophysiology of gestational hypertension and especially PE, and new ways of predicting PE. Additionally, we present a brief review on the diagnosis, prevention and treatment of PE. Resumo: A Hipertensão Arterial (HTA) na gravidez complica 6 a 8% das gestações e inclui 4 principais formas de apresentação: HTA crónica, que antecede a gravidez ou é documentada antes das 20 semanas de gestação, pré-eclampsia (PE)/eclampsia, HTA crónica com PE sobreposta e HTA gestacional. A HTA gestacional define-se como uma elevação significativa da pressão arterial após as 20 semanas de gestação em gestantes previamente normotensas, atingindo valores superiores a 140/90 mmHg. Quando os valores de pressão arterial se mantêm acima de 160/110 mmHg de forma sustentada, é considerada grave. A pré-eclampsia (PE) define-se pela presença de proteinúria (≥300 mg/24 horas) em gestante com HTA. As síndromes hipertensivas da gravidez encontram-se entre as principais causas de morbimortalidade materno-fetal, sendo que a terapêutica anti-hipertensora faz parte do arsenal terapêutico utilizado na prevenção das suas graves complicações. Apesar do papel da insuficiência útero-placentária por deficiente migração dos trofoblastos para as artérias espiraladas ser universalmente aceite, a fisiopatologia da PE permanece ainda parcialmente uma incógnita e reúne alguma controvérsia. Historicamente, não são conhecidas formas suficientemente eficazes de predição e prevenção da PE, pelo que a investigação nesta área assume particular importância. Esta revisão visa primariamente avaliar os avanços científicos mais recentes nas áreas da fisiopatologia da HTA gestacional e, em particular, da PE e das novas formas de predição desta patologia. Concomitantemente, apresentamos informação sumária recente acerca do diagnóstico, prevenção e tratamento anti-hipertensor na PE. Keywords: Pregnancy-induced hypertension, Pre-eclampsia, Prediction, Pathophysiology, Antihypertensive therapy, Palavras-chave: Hipertensão gestacional, Pré-eclampsia, Predição, Fisiopatologia, Terapêutica anti-hipertensora

El ganglioneuroma es un tumor del sistema nervioso simpatico, y puede estar asociado con la hipersecrecion de sustancias vasoactivas responsables de diversos sintomas y signos, como la hipertension arterial. Los autores presentan un caso de ganglioneuroma y una revision de la literatura, centrandose en los aspectos mas importantes del diagnostico y la terapeutica. El paciente tenia crisis hipertensivas sintomaticas recurrentes, e hizo un estudio imaginologico que detecto una imagen nodular en la glandula adrenal derecha. Al ser los tumores neuroblasticos radiologicamente indistinguibles, se procedio a la extirpacion, lo que confirma el diagnostico mediante el analisis anatomopatologico. Este caso demuestra la variabilidad clinica de ganglioneuroma, la utilidad de la imagiologia y la importancia del estudio histologico.

The authors report the case of a 53-year-old man, with a long-standing history of mild mitral stenosis, admitted for worsening fatigue. Transthoracic echocardiography (limited by poor image quality) showed mitral annular calcification, leaflets that were difficult to visualize and an estimated mitral valve area of 1.8 cm2 by the pressure half-time method. However, elevated mean transmitral and right ventricle/right atrium gradients were identified (39 and 117 mmHg, respectively). This puzzling discrepancy in the echocardiographic findings prompted investigation by transesophageal echocardiography, which revealed an echogenic structure adjacent to the mitral annulus, causing severe obstruction (effective orifice area 0.7 cm2). The suspicion of supravalvular mitral ring was confirmed during surgery. Following ring resection and mitral valve replacement there was significant improvement in the patient's clinical condition and normalization of the left atrium/left ventricle gradient.Supravalvular mitral ring is an unusual cause of congenital mitral stenosis, characterized by an abnormal ridge of connective tissue on the atrial side of the mitral valve, which often obstructs mitral valve inflow. Few cases have been reported, most of them in children with concomitant congenital abnormalities. Diagnosis of a supravalvular mitral ring is challenging, since it is very difficult to visualize in most diagnostic tests. It was the combination of clinical and various echocardiographic findings that led us to suspect this very rare condition, enabling appropriate treatment, with excellent long-term results. Resumo: Os autores reportam o caso de um doente de 53 anos, com diagnóstico prévio de estenose mitral ligeira, admitido por agravamento do cansaço. O ecocardiograma (Eco) transtorácico, limitado pela janela acústica, mostrava válvula mitral com ecogenicidade aumentada a nível do anel, deficiente observação dos folhetos e área valvular estimada de 1,8 cm2 por tempo de hemipressão. No entanto, a identificação de elevados gradientes transmitral médio e ventrículo direito/aurícula direita (atingindo respetivamente 39 e 117 mmHg) intrigou os autores. No Eco transesofágico foi observada estrutura hiperecogénica sobre o anel mitral a condicionar obstrução grave (área do orifício efetivo de 0,7 cm2), o que levantou a suspeita de anel supramitral. Esta foi confirmada durante a cirurgia. Após a ressecção do anel e implantação de prótese mecânica, verificou-se uma franca melhoria clínica e normalização do gradiente aurícula esquerda (AE)/ventrículo esquerdo (VE).O anel supramitral é uma causa invulgar de estenose mitral congénita, caracterizado pela presença de uma membrana fibrosa adjacente à face auricular da válvula mitral. Existem poucos casos reportados na literatura, sendo a maioria descritos em idade pediátrica e em associação a outras anomalias congénitas. O diagnóstico é desafiante, dado que o anel raramente é visualizado nos exames complementares. Uma elevada suspeita clínica e a integração dos vários achados ecocardiográficos são aspetos fundamentais para a sua identificação, permitindo o tratamento adequado com bons resultados a longo prazo. Keywords: Supravalvular ring, Supravalvular mitral ring, Mitral stenosis, Congenital mitral stenosis, Supravalvular mitral stenosis, Palavras-chave: Anel supramitral, Anel mitral supravalvular, Estenose mitral, Estenose mitral congénita, Estenose mitral supravalvular

A 73-year-old woman was admitted to the emergency room with predominantly right-sided heart failure and anemia. Following clinical and imagiological evaluation, a diagnosis of pulmonary hypertension (PH) associated with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) was confirmed. The initial response to bosentan plus sildenafil was good, including improvement in functional class and reduction of edema, allowing her to be discharged. Unfortunately, the patient died, due to her underlying condition, before the effects of the combination treatment could be fully assessed. PH should be considered in patients with HTT and screening for pulmonary hypertension should be performed in these patients and their relatives.

Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) is characterized by episodic syncope resulting from fast VT (bidirectional or polymorphic) occurring during exercise/acute emotion in individuals without structural cardiac abnormalities. Mean age of onset is between seven and nine years, although onset as late as the fourth decade of life has been reported. We present the oldest reported patient with index event of CPVT.

The authors present a case of systemic amyloidosis with cardiac involvement. We discuss the need for a high level of suspicion to establish a diagnosis, diagnostic techniques and treatment options. Our patient was a 78-year-old man with chronic renal disease and atrial fibrillation admitted with acute decompensated heart failure of unknown cause. The transthoracic echocardiogram revealed severely impaired left ventricular function with phenotypic overlap between hypertrophic and restrictive cardiomyopathy. After an extensive diagnostic workup, which included an abdominal fat pad biopsy, the final diagnosis was amyloidosis. Resumo: Os autores apresentam um caso de amiloidose sistémica com envolvimento cardíaco e discutem a importância de um elevado índice de suspeição para o diagnóstico, os meios de diagnóstico e as opções terapêuticas à luz do conhecimento atual. Homem de 78 anos, com antecedentes de doença renal crónica e fibrilhação auricular, admitido por insuficiência cardíaca aguda de etiologia desconhecida. O ecocardiograma transtorácico mostrou ventrículo esquerdo não dilatado, com compromisso severo da função sistólica global com overlap fenotípico de miocardiopatia hipertrófica e restritiva. Após estudo complementar alargado, o diagnóstico definitivo de amiloidose foi obtido por biópsia da gordura abdominal. Keywords: Amyloidosis, Hypertrophic cardiomyopathy, Restrictive cardiomyopathy, Heart failure, Palavras-chave: Amiloidose, Miocardiopatia hipertrófica, Miocardiopatia restritiva, Insuficiência cardíaca

Hypertension is a major risk factor for cardiovascular disease, resulting in increased incidence of cerebrovascular events, ischaemic heart disease, heart failure, and renal impairment. Thus, it is one of the most important preventable causes of premature morbidity and mortality. Despite current knowledge on the management of hypertension and the availability of several effective antihypertensive medications, uncontrolled hypertension remains a common and challenging clinical problem. Resistant hypertension is a complex condition with multiple contributing factors and overlapping comorbidities. Although there is limited hard evidence regarding resistant hypertension, our understanding of this condition has improved recently. This article will present an overview of resistant hypertension and highlight recent publications about this topic.

The ganglioneuroma is a tumor of the sympathetic nervous system and may be associated with hypersecretion of vasoactive substances responsible for various symptoms and signs such as hypertension. The authors report a case of ganglioneuroma and a literature review, focusing on the most important aspects of diagnosis and therapy. The patient had recurrent symptomatic hypertensive crises, having performed an imaging study that found a nodule in the right adrenal gland. As neuroblastic tumors are radiologically undistinguishable, the patient underwent excision, confirming the diagnosis by pathology analysis. This case demonstrates the clinical variability of ganglioneuroma, the usefulness of imaging and the importance of histological study.

A 73-year-old woman was admitted to the emergency room with predominantly right-sided heart failure and anemia. Following clinical and imagiological evaluation, a diagnosis of pulmonary hypertension (PH) associated with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) was confirmed. The initial response to bosentan plus sildenafil was good, including improvement in functional class and reduction of edema, allowing her to be discharged. Unfortunately, the patient died, due to her underlying condition, before the effects of the combination treatment could be fully assessed. PH should be considered in patients with HTT and screening for pulmonary hypertension should be performed in these patients and their relatives.

A 57-year-old hypertensive man presented to the emergency department with right hemiparesis (blood pressure 145/90 mm Hg). An emergent head CT was performed confirming an ischaemic stroke (figure 1) and the patient underwent fibrinolysis. Within 12 h he developed shortness of breath with hypoxia and inspiratory crackles on auscultation. Transthoracic echocardiogram showed an ascending aortic aneurysm with an aortic flap and severe aortic regurgitation (figure 2A, B). Stanford type A aortic dissection was confirmed by CT angiography (figure 3). The tear was localised in the proximal ascending aorta and the dissection propagated along the aortic arch to the right carotid (figure 3A) and descending thoracoabdominal aorta (figure 3 …

Resumo: Os autores reportam o caso de um doente de 53 anos, com diagnóstico prévio de estenose mitral ligeira, admitido por agravamento do cansaço. O ecocardiograma (Eco) transtorácico, limitado pela janela acústica, mostrava válvula mitral com ecogenicidade aumentada a nível do anel, deficiente observação dos folhetos e área valvular estimada de 1,8 cm2 por tempo de hemipressão. No entanto, a identificação de elevados gradientes transmitral médio e ventrículo direito/aurícula direita (atingindo respetivamente 39 e 117 mmHg) intrigou os autores. No Eco transesofágico foi observada estrutura hiperecogénica sobre o anel mitral a condicionar obstrução grave (área do orifício efetivo de 0,7 cm2), o que levantou a suspeita de anel supramitral. Esta foi confirmada durante a cirurgia. Após a ressecção do anel e implantação de prótese mecânica, verificou‐se uma franca melhoria clínica e normalização do gradiente aurícula esquerda (AE)/ventrículo esquerdo (VE).O anel supramitral é uma causa invulgar de estenose mitral congénita, caracterizado pela presença de uma membrana fibrosa adjacente à face auricular da válvula mitral. Existem poucos casos reportados na literatura, sendo a maioria descritos em idade pediátrica e em associação a outras anomalias congénitas. O diagnóstico é desafiante, dado que o anel raramente é visualizado nos exames complementares. Uma elevada suspeita clínica e a integração dos vários achados ecocardiográficos são aspetos fundamentais para a sua identificação, permitindo o tratamento adequado com bons resultados a longo prazo. Abstract: The authors report the case of a 53‐year‐old man, with a long‐standing history of mild mitral stenosis, admitted for worsening fatigue. Transthoracic echocardiography (limited by poor image quality) showed mitral annular calcification, leaflets that were difficult to visualize and an estimated mitral valve area of 1.8 cm2 by the pressure half‐time method. However, elevated mean transmitral and right ventricle/right atrium gradients were identified (39 and 117 mmHg, respectively). This puzzling discrepancy in the echocardiographic findings prompted investigation by transesophageal echocardiography, which revealed an echogenic structure adjacent to the mitral annulus, causing severe obstruction (effective orifice area 0.7 cm2). The suspicion of supravalvular mitral ring was confirmed during surgery. Following ring resection and mitral valve replacement there was significant improvement in the patient's clinical condition and normalization of the left atrium/left ventricle gradient.Supravalvular mitral ring is an unusual cause of congenital mitral stenosis, characterized by an abnormal ridge of connective tissue on the atrial side of the mitral valve, which often obstructs mitral valve inflow. Few cases have been reported, most of them in children with concomitant congenital abnormalities. Diagnosis of a supravalvular mitral ring is challenging, since it is very difficult to visualize in most diagnostic tests. It was the combination of clinical and various echocardiographic findings that led us to suspect this very rare condition, enabling appropriate treatment, with excellent long‐term results. Palavras‐chave: Anel supramitral, Anel mitral supravalvular, Estenose mitral, Estenose mitral congénita, Estenose mitral supravalvular, Keywords: Supravalvular ring, Supravalvular mitral ring, Mitral stenosis, Congenital mitral stenosis, Supravalvular mitral stenosis

A 70-year-old man with recent myocardial infarction was referred for upper gastrointestinal endoscopy because of persistent anaemia and iron insufficiency. The procedure was poorly tolerated by the patient, which revealed Barrett’'s oesophagus and gastroduodenal angiodysplasia, and since then he started referring hoarseness and dysphagia. Few weeks later, the patient was readmitted with heart failure and elevated inflammatory parameters, without an identifiable focus of infection. Chest radiograph (figure 1) showed a widened superior mediastinum not previously present, and blood …